Goedkeuringsdatum en ingang
laatste recensie: 12-02-2020
laatste machtiging: 12-02-2020
Uiterlijk in 2024 beoordeelt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor KNO en Hoofd-halschirurgie of onderdelen van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het ontwikkelen van de richtlijn heeft de werkgroep per onderdeel een inschatting gemaakt van de maximale tijd waarbinnen de herbeoordeling plaats zou moeten vinden en enkele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn voor toekomstige herziening (actualisering). De richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen leiden tot het starten van een toetsingstraject.
De Nederlandse Vereniging voor KNO- en Hoofdhalschirurgie is coördinator van deze richtlijn en primair verantwoordelijk voor de geactualiseerde evaluatie van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en houden de directeur op de hoogte van relevante ontwikkelingen op zijn vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.
Meet eenheid | Directeur(s) | goedkeuring jaar | Aanvullende evaluatie van de punctualiteitsrichtlijn | Beoordelingsfrequentie voor punctualiteit | Wie kijkt naar de actualiteit | Factoren die verband houden met veranderingen in de aanbeveling |
Classificatie | NVKNO | 2019 | 2024 | na 5 jaar | NVKNO | - |
Initiatief en empowerment
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel- en Hoofdhalschirurgie
Goedgekeurd door:
- Nederlandse Oogheelkundige Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel- en Hoofdhalschirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie
Algemene data
Deze richtlijn is goedgekeurd door de Allergeen Patiënten Vereniging (VAP) en de Nederlandse Patiëntenfederatie.
De ontwikkeling van richtlijnen werd ondersteund door dekennis instituutvan de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsfonds Medisch Specialisten (SKMS). De financier had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze multidisciplinaire richtlijn heeft tot doel de kwaliteit van zorg en goede klinische besluitvorming bij de behandeling van bovensteluchtwegallergie te verbeteren op basis van de huidige wetenschappelijke kennis. Deze zorg omvat zowel het diagnosticeren en behandelen van de allergie als aandacht voor bijkomende comorbiditeiten. Verder beoogt deze richtlijn een uniform beleid te geven ten aanzien van het doorverwijzen en terugsturen van patiënten. Deze zorg wordt verleend in de eerste lijn en in verschillende tweede- en derdelijnszorgteams, vandaar de samenwerking tussen huisartsen, KNO-artsen, allergologen, kinderartsen, oogartsen, longartsen en apothekers. Dit schept meer duidelijkheid voor patiënten, verwijzers en zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van professionele teams die betrokken zijn bij de tweedelijns- en tertiaire zorg voor volwassenen en kinderen met allergische symptomen van de bovenste luchtwegen. Zie voor de eerste lijn de NHG-Standaard 'Allergische en niet-allergische rhinitis'.
Synthese werkgroep
In 2018 is een multidisciplinaire werkgroep opgericht om de richtlijn te ontwikkelen, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste luchtwegen.
Leden van de taskforce zijn verplicht deel te nemen door hun beroepsverenigingen. De werkgroep is verantwoordelijk voor de volledige tekst van deze richtlijn.
werkgroep
- dr. RJH (Robbert) Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel- en Hoofd-halschirurgie (Voorzitter)
- prof. Dr. W. J. (Wytske) Fokkens, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel- en Hoofd-halschirurgie
- dr. C.H.M. (Kleur) Stengs, KNO-arts, Rijnstate Ziekenhuizen, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel-, Hoofd- en Halschirurgie
- dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- dr. JA. (Joost) Aalberse, huisarts, huisarts Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
- dr. Zr. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- dr. K. (Khaled) Mansour, oftalmologista, Tjongerschans, Heerenveen, Netherlands Ophthalmic Society
- dr. O. (Olivia) Liem, kinderallergoloog in opleiding, Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Y. (Yola) de Vries, Allergiepatiënten Vereniging (VAP), Wijk aan Zee, Allergiepatiënten Vereniging
Lezer
- dr. MAAG. (Michiel) Bannier (medelezer), kinderarts-longarts, Maastricht UMC, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Met zijn steun
- D. (Dieuwke) Leereveld, MSc., consulent, Kennisinstituut van de Federatie van Geneeskundig Specialisten
- dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, Consultant, Federatie van Medisch Specialisten Instituut van Kennis
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, especialista em literatura, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van ongepaste beïnvloeding door belangenverstrengeling werd gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk aangegeven of zij in de afgelopen drie jaar directe financiële belangen (rapportage aan een commerciële onderneming, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisexploitatie) hadden. In de onderstaande tabel vindt u een overzicht van de belangen van de werkgroepleden en de mening over hoe eventuele zorgen moeten worden aangepakt. Ondertekende belangenverklaringen kunnen worden aangevraagd bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.
werkgroep lid | Manier | extra functies | gemelde interesses | maatregel genomen |
Ensink (voorzitter) | KNO-arts in Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen | Lid van de Richtlijnadviescommissie van het Kennisinstituut voor Medisch Specialisten Lid van de NVKNO Beleidscommissie | Nee | Nee |
boerderijen | Hoogleraar KNO-heelkunde Academisch Medisch Centrum Amsterdam | Secretaris-generaal van ERS: onbetaald Hoofdredacteur rhinologie: onbetaald Hoofdredacteur van Rhinology Online: onbetaald Accociate Allergie-editor: betaling | ARIA-werkgroep EUFOREA zoMw MEDA UE Onderzoek 1 en 2 zijn bij patiënten met rhinitis en kunnen naar mijn mening als COI's worden beschouwd. Studies 3-5 zijn studies bij patiënten met neuspoliepen. 1. BM4SIT: Nieuw idee voor de behandeling van berkenpollenallergie (hooikoortsimmunotherapie, voornamelijk berkenpollen: EU, AMC (Prof. R. van Ree) is een coördinerend centrum, een branche-initiatief (Biomay AG) ondersteund door de EU 2. Controle bij patiënten met allergische rhinitis (hooikoorts): MEDA (hoofdonderzoeker) 3. Klinisch voordeel en kosteneffectiviteit van endoscopische sinuschirurgie (ESS) bij volwassen patiënten met chronische rhinosinusitis met neuspoliepen (CRSwNP): ZonMw (hoofdonderzoeker) 4. Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, fase II-studie om multi-dosisbehandeling met AK001 te evalueren bij patiënten met matige tot ernstige neuspoliepen: Allakos (Deelnemerscentrum) 5. Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde 24 weken durende werkzaamheids- en veiligheidsstudie van dupilumab 300 mg eenmaal per twee weken bij patiënten met polyposis in achtergrondtherapie met intranasale corticosteroïden: Sanofi (deelnemend centrum) | Belangen werden besproken. Kandidaat doet mee vanwege bijzondere expertise op gebied van keel-, neus- en oorallergieën |
stenen | Lid van de afdeling KNO en Chirurgie HHO Rijnstate Ziekenhuizen als KNO-arts / Aangezichtschirurg | Afdelingshoofd: onbetaald Lid van de Allergy Task Force: onbetaald persoon werkgroeplid: onbetaald Docent masterclasses allergische rhinitis met vergoeding volgens zorgprogramma (bezoek) NHG-commentaar voor typische allergische rhinitis: onbetaald | Allergie Masterclasses begon met het opstellen van een richtlijn voor allergie van de bovenste luchtwegen en een uniform behandelplan voor deze aandoening voor de eerste en tweede lijn. | Nee |
de grote | Reinier de Graaf Allergisten Groep, Delft | Organisatie en jaarlijkse toekenning van een masterclass voor KNO-artsen, mede gefinancierd door ALK Abello en MILAN | Deelname aan de RELIEF-studie, een postmarketingstudie van de huisstofmijtpil (sublinguale immunotherapie), gesponsord door ALK Abello | Geen actie. Er komt een aparte richtlijn voor immuuntherapie, waardoor dit onderwerp buiten de scope van de richtlijn blijft. |
Aalberse | Huisarts Huisarts Postjesweg Amsterdam | Taskforce NHG, zzp'er en allergoloog in DC klinieken. Maar sinds de uitbreiding van het werk als huisarts vanaf 2018 werkte hij daar niet meer. | Nee | Nee |
kappen | Longarts Frangiskos | Erelid van de Imperia Immunotolerantie Groep! London College (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald) Lid: NVAL T Kwaliteitscommissie (onbezoldigd) Lid: Astma NVAL Sectie T (onbezoldigd) | 2017 (uma vez): ALK Adviesraad Biomarkers in Immunotherapie | Geen actie. Lid van de Raad van Advies is twee jaar geleden met pensioen gegaan. |
Mansoor | Vertegenwoordiging van NOG: Nederlandse Vereniging voor Oogheelkunde. Werkzaam bij Tjongerschans Heerenveen Nijsmellinghe Drachten Ziekenhuis | Voorzitter OOG, lid Fischer Stichting, lid Catharina Heerd Stichting, adviserend lid patiëntenvereniging Sjögren, alle nevenwerkzaamheden zijn onbezoldigd | Nee | Nee |
Liem | Kinderallergoloog in opleiding, Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC | Nee | Nee | Nee |
DeVries | Secretaris bij de Vereniging van Allergische Patiënten | Secretaresse is vrijwillig, onbetaald werk. | Nee | Nee |
Banner (medelezer) | Kinderarts-longarts Maastricht UMC+ | Nee | Nee | Nee |
Leereveld (Kennisinstituut) | Adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Deskundigen | Nee | Nee | Nee |
Hofstede (Kennisinstituut) | Adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Deskundigen | Nee | Nee | Nee |
Stap in het perspectief van de patiënt
Aan het patiëntenperspectief is door een vertegenwoordiger van de Allergenen Patiënten Vereniging (VAP) in de werkgroep aandacht besteed. VAP verstrekte informatie tijdens congestieanalyses en in teksten, inclusief motiveringen. Daarnaast is er een sectie over zelfgenezing toegevoegd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.
Methode ontwikkeling
gebaseerd op bewijs
Implementatie
In de verschillende stadia van de richtlijnontwikkeling is nagedacht over de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische haalbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet aandacht besteed aan factoren die de implementatie van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij gerelateerde producten. De taskforce heeft besloten geen indicatoren voor de huidige richtlijn te ontwikkelen, omdat zij geen inhoudelijke belemmeringen heeft kunnen signaleren die de implementatie van de aanbeveling in de weg zouden staan.
Methode
HET EENS ZIJN
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vermeld in het rapport Medisch Specialistisch Richtlijn 2.0 van de Adviescommissie Richtlijnen Kwaliteitsraad. Dit rapport is gebaseerd op de tool AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), die internationaal een breed geaccepteerde tool is. Voor een uitgebreide beschrijving van hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, zie het stappenplan Medisch Specialistisch Richtlijnen ontwikkelen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
congestie analyse
Tijdens de voorbereidingsfase brachten de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in kaart. Knelpunten zijn ook gesuggereerd door de Nederlandse Vereniging voor Neus-, Keel- en Hoofdhalschirurgie (NVKNO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verzekerden & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG), Raad van Medisch Immunologen (CMI), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Federatie van Artsen (KNMG), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van Farmacie (KNMP) en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) middels een congres op uitnodiging. Een verwijzing hiernaar is opgenomen bij de betreffende producten.
Openingsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse kwamen de voorzitter en de adviseur tot een openingsvraag. Deze zijn besproken met de werkgroep, waarna de werkgroep de laatste kernvragen heeft gedefinieerd. Vervolgens heeft de taskforce via klinische vragen geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn voor de patiënt, waarbij gekeken is naar zowel gewenste als ongewenste gebeurtenissen. De taskforce rangschikte deze uitkomstmaten op basis van hun relatieve belang bij het nemen van beslissingen over aanbevelingen als kritiek (cruciaal voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritisch) en onbelangrijk. Ook heeft de werkgroep, in ieder geval voor de kritische uitkomstmaten, bepaald welke verschillen zij klinisch belangrijk achtte (patiënten).
Literatuurzoek- en selectiestrategie
In Medline en Embase is voor het eerst een verkennend onderzoek gedaan naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens is voor de individuele uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht in wetenschappelijke studies die in (verschillende) elektronische databanken zijn gepubliceerd. Er is ook aanvullend gezocht naar studies op basis van de referentielijsten van geselecteerde artikelen. Eerst werd gezocht naar studies met een hoger bewijsniveau. Werkgroepleden selecteerden de gevonden artikelen op basis van vooraf gedefinieerde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De doorzochte databanken, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn terug te vinden bij de betreffende oorspronkelijke vraag. De onderzoeksstrategie voor verkennend onderzoek en het patiëntenperspectief zijn opgenomen in de betreffende producten.
Kwalitatieve beoordeling van individuele onderzoeken
Individuele onderzoeken werden systematisch geëvalueerd, op basis van vooraf gedefinieerde methodologische kwaliteitscriteria, om het risico op vertekening van de onderzoeksresultaten (risico op vertekening) te beoordelen. Deze beoordelingen zijn te vinden in risico-van-bias-tabellen (RoB). De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews en Cochrane – voor gerandomiseerde klinische onderzoeken.
samenvatting van de literatuur
Relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk gepresenteerd in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen in de literatuur zijn beschreven in het literatuuroverzicht. Bij voldoende onderzoeken en concordantie (homogeniteit) tussen onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordeel de kracht van wetenschappelijk bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over behandeling of screening)
De sterkte van wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Evaluation, Development and Evaluation of Classification Proposals (ziehttp://www.gradeworkgroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze classificaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie van de literatuur (Schünemann, 2013).
grau | Definitie |
Alt |
|
Redelijk* |
|
Laag |
|
heel laag |
|
*In 2017 heeft het Nederlandse netwerk GRADE vastgesteld dat de voorkeursformulering voor het op één na hoogste cijfer "redelijk" is in plaats van "matig"
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De sterkte van wetenschappelijk bewijs werd ook bepaald volgens de GRADE-methode: diagnostische GRADE voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een algemene GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de algemeen gehanteerde GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methode toegepast: benoemen en prioriteren van klinisch relevante uitkomstmaten (patiënten), systematische review per uitkomstmaat en beoordeling van de bewijskracht tegen de vijf GRADE-criteria. (hoog startpunt; downgrade vanwege risico op bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid en publicatiebias).
Formulering van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies uit de literatuur waarbij het bewijsniveau is bepaald volgens de GRADE-methodiek. Werkgroepleden rapporteerden over elke interventie (algemene conclusie). Bij de uitwerking van de schalen werden gunstige en ongunstige uitkomsten voor de patiënt gewogen. De algehele bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht die is gevonden voor een van de kritische uitkomstmaten. Voor complexe besluitvorming waarbij veel aanvullende argumenten (gedachten) een rol spelen naast de conclusies van het systematisch literatuuronderzoek, is geen overall conclusie bereikt. In dit geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies met alle aanvullende argumenten gewogen onder de rubriek 'Evaluaties'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om tot een advies te komen is het naast de (kwaliteit van) wetenschappelijke evidentie ook van belang om andere aspecten mee te wegen zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntwaarden en -voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken . Deze aspecten, voor zover geen onderdeel van het literatuuroverzicht, zijn onder het kopje 'Voorkeuren' opgesomd en beoordeeld (gewogen).
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op beschikbaar wetenschappelijk bewijs en kernoverwegingen, evenals een weging van gunstige en ongunstige effecten van relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat wordt toegekend aan de oordelen van de taskforce bepalen samen de kracht van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methode sluit de lage bewijswaarde van conclusies in het systematisch literatuuronderzoek een sterk a priori advies niet uit, terwijl met een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk zijn. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door alle relevante argumenten tegen elkaar af te wegen.
Voorwaarden (Organisatie van Zorg)
Bij de analyse van knelpunten en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van de zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur) . Aandoeningen die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen voor die specifieke uitgangsvraag. Meer algemene, algemene of aanvullende aspecten van de zorgorganisatie komen aan bod in het hoofdstuk Zorgorganisatie.
Ontwikkeling van indicatoren
Gelijktijdig met de ontwikkeling van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep zich gebogen over de ontwikkeling van interne kwaliteitsindicatoren om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te monitoren en te versterken. Meer informatie over de wijze van ontwikkeling van de index is te verkrijgen bij het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Deskundigen. De taskforce heeft besloten geen indicatoren voor de huidige richtlijn te ontwikkelen, omdat zij geen inhoudelijke belemmeringen heeft kunnen signaleren die de implementatie van de aanbeveling in de weg zouden staan.
kennislacunes
Bij het ontwikkelen van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan het beantwoorden van de kernvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek nodig is om de uitgangsvraag te beantwoorden. Een overzicht van onderwerpen waarvoor (verder) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, wordt beschreven als een advies over kennislacunes (over verwante producten).
Feedback- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties. Feedback is verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van opmerkingen is de conceptrichtlijn door de werkgroep aangepast en gefinaliseerd. De definitieve richtlijn is ter goedkeuring voorgelegd aan de deelnemende verenigingen (wetenschappelijk) en organisaties (patiënten) en door hen geautoriseerd of onderschreven.
Bibliografie
Brouwers, M.C., Kho, M.E., Browman, G.P., Burgers, J.S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: bevordering van de ontwikkeling van richtlijnen, rapporten en evaluatie in de gezondheidszorg. Tijdschrift van de Canadian Medical Association, 182(18), E839-E842.
Richtlijnen medisch deskundigen 2.0 (2012). Richtlijnen van de Adviescommissie Kwaliteitsraad.https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Richtlijnen ontwikkelen voor specialisten: een stapsgewijze blauwdruk. Instituut voor Kennis van Medische Experts.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE-handleiding voor het beoordelen van de kwaliteit van bewijsmateriaal en de sterkte van aanbevelingen. Bijgewerkt oktober 2013. De GRADE-werkgroep, 2013. Beschikbaar ophttp://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H.J., Oxman, A.D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G.E., ... & Bossuyt, P. (2008). Beoordeling Kwaliteit van bewijs en sterkte van aanbevelingen: GRADE: Classificatie van de kwaliteit van bewijs en sterkte van aanbevelingen voor diagnostische tests en strategieën. BMJ: Brits medisch tijdschrift, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). Hoe bestaande literatuur over de kennis, opvattingen en waarden van patiënten te identificeren: een gevalideerd zoekfilter ontwikkelen. Publicatieblad van de Medische Bibliotheek Vereniging: JMLA, 104(4), 320.